胎盘，是孕期非常重要的一个器官。一个小胚胎发育成一个健康的宝宝，胎盘功不可没。可是，孕期如果对胎盘不闻不问，却可能会带来无法挽回的后果。在临床中，异常的胎盘越来越多，必须给予足够关注、加强管理，才能让它在自己的岗位上“发光发热”。

妊娠早期的胎盘位置异常——瘢痕妊娠

受精卵着床在子宫的瘢痕上，也就是我们所说的瘢痕妊娠。针对有子宫手术史的病人，产检需要着重彩超检查妊娠囊的位置，如果诊断瘢痕妊娠，那继续根据标准进行分型：I型，II型，III型，并向患者交待继续妊娠及流产风险。

对于I型和II型的病例，采用口服米非司酮3-5天，此后充分备血后在B超引导下行清宫术。III型的病例，可选择双侧子宫动脉栓塞术+B超引导下行清宫术。患者出院后应定期随访，每周行血清β-HCG检查，直至β-HCG正常，局部包块消失，需要时行B超，随访时间及频率依据病情变化而定。

对于确诊瘢痕妊娠患者，继续妊娠意愿极其强烈的，告知风险并加强产检严密监测。近五年来，产二科共诊治瘢痕妊娠245例，其中I型、II型共195例，III型的病例50例，包括选择双侧子宫动脉栓塞术+B超引导下行清宫术48例，2例因子宫瘢痕肌层中断，怀疑侵蚀膀胱行剖腹探查术，行妊娠囊摘取+子宫修补术。

该技术获得医院新技术一等奖。

妊娠中期胎盘位置异常或伴有植入的精细化管理

妊娠中期发现胎盘位置异常的，由超声科高年资医师进行评估，引进北医三院胎盘评分系统，对低置的胎盘进行评分。中孕期因为个人意愿或者胎儿畸形需要流产的，根据彩超评分及磁共振影像，决定流产方式。首先给予胎心灭活，同时口服米非司酮3-5天，1周后再次评估胎盘情况，通过预处理，胎盘血流会大大减少，胎盘评分小于7分的，备血后行羊膜腔穿刺术宫腔注入依沙吖啶引产，胎盘位置大于等于8分的，科内病例讨论，决定是否行双侧子宫动脉栓塞术，此后再备血后行羊膜腔穿刺术宫腔注入依沙吖啶引产。对于胎盘低置或伴有胎盘植入继续妊娠的患者，增加产检次数，及时行彩超及磁共振监测胎盘的情况，适时终止妊娠。

近五年来，产二科收治妊娠中期胎盘位置异常或伴有胎盘植入28例，27例顺利经阴道分娩，1例改为剖宫取胎，有效地降低了剖宫取胎给病人带来的手术创伤。

妊娠晚期胎盘位置异常或伴有植入的精细化管理

妊娠晚期对胎盘位置异常或伴植入的患者通过彩超进行胎盘的评分，根据评分及磁共振影像确定分娩时机及分娩方式。评分大于10分的患者，妊娠34-35周时行剖宫产术终止妊娠，术前科内病例讨论，决定是否行腹主动脉球囊置入术。当发现胎盘植入侵及膀胱时，根据情况决定是否需要术前置入输尿管支架，高年资麻醉医师负责麻醉及术中监护，剖宫产手术由高年资副主任医师及以上医师主刀，并根据术中情况决定是否行宫腔球囊压迫止血；评分5-10分的患者，原则上在37周时行剖宫产术终止妊娠，剖宫产手术由高年资主治医师及以上医师主刀，采用先进的平行缝合止血方法，有效减少术中出血，根据术中情况决定是否行宫腔球囊压迫止血；评分小于5分的患者，可在严密监护下，于37-39周行剖宫产术终止妊娠。

近五年来，产二科共完成手术97例，出血量在400-2000ml，成功保留子宫95例。

通过对异常位置胎盘的精细化管理，有效地降低了妊娠早中期开腹手术率，大大减少了晚期妊娠患者的出血量，提高子宫的保有率，降低了对患者的创伤。

（产二科  朱霄鹤）