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2018年版流行性感冒诊疗方案(有删减)

  为进一步规范和加强流感的临床管理,减少重症流感发生、降低病死率,在《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》和《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定本诊疗方案。
  一、病原学
  流感病毒属于正粘病毒科,为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。
  流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。
  二、流行病学
  (一)传染源
  流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3~6天,婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周,人感染H5N1/H7N9病例排毒可达1~3周。
  (二)传播途径
  流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。
  (三)易感人群
  人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
  (四)重症病例的高危人群
  下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早(发病48小时内)给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。
  1.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);
  2.年龄≥65岁的老年人;
  3.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下);
  4.肥胖者[体重指数(body mass index,BMI)大于30,BMI=体重(kg)/身高 (m) 2];
  5.妊娠期妇女。
  三、治疗
  (一)基本原则
  1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
  2.住院治疗标准(满足下列标准1条或1条以上):
  (1)妊娠中晚期妇女。
  (2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
  (3)符合重症或危重流感诊断标准。
  (4)伴有器官功能障碍。
  3.非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。
  4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻流感症状,缩短流感病程,降低重症流感的病死率。
  5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。
  6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。
  (二)对症治疗
  高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。
  (三)抗病毒治疗
  抗流感病毒治疗时机
  发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间,发病时间超过 48 h 的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。
  重症流感高危人群及重症患者,应尽早(发病 48h 内)给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果;如果发病时间超过 48 h,症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。
  无重症流感高危因素的患者,发病时间不足 48 h,为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。
  2.抗流感病毒药物
  神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。
  (1)奥司他韦:成人剂量每次75mg,每日2次,疗程5天,重症病例剂量可加倍,疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足15Kg者,予30mg每日2次;体重15~23Kg者,予45mg每日2次;体重23~40Kg者,予60mg每日2次;体重大于40Kg者,予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者,要注意是否出现耐药。
  (2)扎那米韦:适用于于成人及7岁以上青少年,用法:每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。
  (3)帕拉米韦:成人用量为300~600mg,小于30d新生儿6mg/kg,31-90d婴儿8mg/kg,91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注,每日1次,1~5天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。
  离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不建议使用。
  (四)重症病例的治疗
  治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。
  1.如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。
  2.合并休克时给予相应抗休克治疗。
  3.出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。
  4.出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。
  (五)中医治疗
  轻症辨证治疗方案。
  (1)风热犯卫。
  主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。
  舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。
  治法:疏风解表,清热解毒
  基本方药:银翘散合桑菊饮加减
  银花15g 连翘15g 桑叶10g 菊花10g
  桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g
  薄荷(后下)3g 生甘草3g
  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。
  加减:苔厚腻加藿香10g、佩兰10g;
  咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g;
  腹泻加黄连6g、木香3g;
  咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。
  若呕吐可先用黄连6g,苏叶10g水煎频服。
  常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒(口服液)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。
  儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。
  (2)热毒袭肺。
  主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。
  舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。
  治法:清热解毒,宣肺止咳
  基本方药:麻杏石甘汤加减
  炙麻黄5g 杏仁10g 生石膏(先煎)35g 知母10g
  浙贝母10g 桔梗10g 黄芩15g 柴胡15g
  生甘草10g
  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。
  加减:便秘加生大黄(后下)6g;
  持续高热加青蒿15g、丹皮10g。
  常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。
  儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。
  2.重症辨证治疗方案。
  (1)毒热壅肺。
  主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。
  舌脉:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦数。
  治法:解毒清热,泻肺活络
  基本方药:宣白承气汤加减
  炙麻黄6g 生石膏(先煎)45g 杏仁9g 知母10g
  鱼腥草15g 葶苈子10g 黄芩10g 浙贝母10g
  生大黄(后下)6g 青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g
  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
  加减:持续高热加羚羊角粉0.6g(分冲)、安宫牛黄丸1丸;
  腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g(分冲);
  喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。
  (2)毒热内陷,内闭外脱。
  主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。
  舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。
  治法:益气固脱,清热解毒
  基本方药:参附汤加减
  生晒参15g 炮附子(先煎)10g 黄连6g 金银花20g
  生大黄6g 青蒿15g 山萸肉15g 枳实10g
  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
  3.恢复期辨证治疗方案。
  气阴两虚,正气未复
  主症:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。
  舌脉:舌暗或淡红,苔薄腻,脉弦细。
  治法:益气养阴
  基本方药:沙参麦门冬汤加减
  沙参15g 麦冬15g 五味子10g 浙贝母10g
  杏仁10g 青蒿10g 炙枇杷叶10g 焦三仙各10g
  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
注:
  1.妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁忌药,治病与安胎并举,以防流产,并应注意剂量,中病即止。
  2.儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂量,无儿童适应症的中成药不宜使用。
  四、预防
  (一)疫苗接种
  接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群,应该每年优先接种流感疫苗。
  (二)药物预防
  药物预防不能代替疫苗接种,只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。
  (三)一般预防措施
  保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:增强体质和免疫力;勤洗手;保持环境清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现呼吸道感染症状应居家休息,及早就医。

(摘自国家卫生和计划生育委员会网站)